5. Postępowanie wstępne w ostrych zespołach wieńcowych, Medycyna ratunkowa

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Poste
˛
powanie wste
˛
pne w ostrych zespołach
wie´cowych
Hans-Richard Arntz, Leo Bossaert
Wst˛ p
kalnych mo˙liwo´ci, protokołów i uwarunkowa´. Da-
ne dotycza˛ce sposobu poste˛powania przedszpitalne-
go sa
˛
zwykle ekstrapolowane z bada´ nad wste
˛
p-
nym leczeniem pacjentów zaraz po przyje˛ciu ich do
szpitala. Istnieje jedynie kilka warto´ ciowych bada´
dotycza˛cych oceny poste˛powania przed przyje˛ciem
pacjenta do szpitala. Wyczerpuja˛ce wytyczne doty-
cza˛ce diagnostyki i leczenia OZW, z uniesieniem lub
bez uniesienia odcinka ST, zostały opublikowane
przez European Society of Cardiology i American
College of Cardiology, American Heart Association
[4, 5]. Aktualne rekomendacje pozostaja
˛
z nimi
w zgodzie.
Cze
˛
sto´ ´ wyste
˛
powania ostrego zawału mie
˛
´ nia ser-
cowego (Acute Myocardial Infarction — AMI) w wie-
lu krajach europejskich zmniejsza sie˛ [1]. Dzie˛ki no-
woczesnej terapii reperfuzyjnej i poprawie wtórnej
profilaktyki udało sie˛ znacznie zmniejszy´ wewna˛trz-
szpitalna˛ ´miertelno´´ z powodu AMI [1]. Jednak cał-
kowita ´ miertelno´ ´ w czasie 28 dni pozostaje prak-
tycznie niezmienna, poniewa˙ dwie trzecie pacjen-
tów umiera przed przyje˛ciem do szpitala [2]. Dlatego
najlepszym sposobem poprawy prze˙ywalno´ ci
w przebiegu AMI jest optymalizacja leczenia we
wczesnej, szczególnie przedszpitalnej, fazie choroby.
Testy diagnostyczne w ostrych
zespołach wie´ cowych
Termin ‘ostre zespoły wie´cowe’ (OZW) zawiera
w sobie trzy ró˙ne jednostki chorobowe z ostrymi ob-
jawami choroby wie´cowej: zawał mie˛´ nia sercowe-
go z uniesieniem odcinka ST (ST Elevation Myocar-
dial Infarction — STEMI), zawał mie˛´ nia sercowego
bez uniesienia odcinka ST (non-ST Elevation Myo-
cardial Infarction — NSTEMI) oraz niestabilna dusz-
nica bolesna (Ustable Angina Pectoris — UAP)
(ryc. 5.1). Cze˛sta˛ przyczyna˛ OZW jest pe˛knie˛cie lub
erozja blaszki mia˙d˙ycowej [3]. Zmiany elektrokar-
diograficzne (obecno´ ´ lub brak uniesienia odcinka
ST) ró˙ni STEMI od innych postaci OZW. NSTEMI
lub UAP moga˛ wyste˛powa´ z obni˙eniem lub nie-
specyficznymi zmianami odcinka ST, a nawet prawid-
łowym zapisem EKG. W przypadku braku uniesienia
odcinka ST, wzrost ste
˛
˙enia markerów uszkodzenia
mie˛´ nia sercowego w surowicy, szczególnie troponin
T i I jako najbardziej specyficznych wska´ników mar-
twicy mie˛´ nia sercowego, wskazuje na obecno´ ´
NSTEMI.
Wczesne leczenie OZW przynosi najwie˛ksze korzy-
´ ci, a niedokrwienie mie˛´ nia sercowego jest wioda˛-
cym czynnikiem wyste˛powania nagłej ´ mierci ser-
cowej. W ´ wietle tych danych kluczowe jest, by
upowszechni´ znajomo´ ´ typowych objawów
OZW. Zagro˙eni pacjenci i ich rodziny powinni po-
siada´ umieje˛tno´ ci rozpoznania charakterystycz-
nych objawów, takich jak ból w klatce piersiowej
promieniuja˛cy do górnej cze˛´ ci ciała, któremu
cze
˛
sto towarzysza
˛
: duszno´ ´, potliwo´ ´, nudno´ ci,
wymioty lub utrata przytomno´ ci. Powinni oni rozu-
mie´ potrzebe˛ wczesnego wezwania pogotowia ra-
tunkowego (PR), a najlepiej by byli oni przeszkole-
ni w zakresie wykonywania BLS.
Dyspozytorzy Pogotowia Ratunkowego musza˛ umie´
rozpozna´ OZW oraz zada´ istotne dla zagadnienia
pytania. W przypadku podejrzenia OZW powinien in-
terweniowa´ zespół PR wyszkolony w zakresie ALS,
posiadaja˛cy odpowiednie mo˙liwo´ ci diagnostyczne
i terapeutyczne. Ocenie poddano czuło´ ´ i specyficz-
no´ ´ oraz skutki kliniczne ró˙nych sposobów diagno-
zowania OZW i AMI, w tym objawy fizykalne, 12-od-
prowadzeniowe EKG oraz biochemiczne markery
uszkodzenia mie˛´ nia sercowego.
OZW sa˛ najcze˛stsza˛ przyczyna˛ powa˙nych zabu-
rze´ rytmu serca prowadza˛cych do nagłej ´ mierci
sercowej. Celem terapeutycznym jest leczenie
ostrych, zagra˙aja
˛
cych ˙yciu stanów, takich jak VF,
skrajna bradykardia, jak równie˙ utrzymanie funkcji
lewej komory oraz zapobieganie wysta˛pieniu niewy-
dolno´ci kra˛˙enia. Wymienione cele mo˙na osia˛gna˛´
poprzez minimalizacje˛ obszaru obje˛tego zwałem
w mie˛´ niu sercowym. Poni˙sze wytyczne dotycza˛
pierwszego okresu po wysta˛pieniu objawów. Poste˛-
powanie przedszpitalne i leczenie w obre˛bie oddzia-
łu ratunkowego mo˙e sie˛ ró˙ni´ w zale˙no´ ci od lo-
OBJAWY OZW I AMI
Chocia˙ typowe objawy towarzysza˛ce AMI, tzn. pro-
mieniuja˛cy ból w klatce piersiowej, duszno´ ´, potli-
wo´ ´, moga˛ by´ znacznie nasilone i trwa´ dłu˙ej,
99
 Rozdział 5
Ryc. 5.1. Klasyfikacja ostrych zespołów wie´ cowych
nie sa˛ specyficzne i nie daja˛ pewnego rozpoznania
AMI. 12-odprowadzeniowe EKG, markery martwicy
mie˛´ nia sercowego i inne testy diagnostyczne sa˛ wy-
magane aby wykluczy´ OZW lub AMI w przypadku
obecno´ ci typowych objawów. Nietypowy obraz lub
objawy niespecyficzne moga˛ wysta˛pi´ u pacjentów
w podeszłym wieku, kobiet lub choruja
˛
cych na cu-
krzyce˛ [6, 7].
cyny ratunkowej, ratownicy medyczni, piele˛gniarki)
potrafi z wysoka
˛
specyficzno´ cia
˛
i czuło´ cia
˛
, po-
równywalnie do warunków szpitalnych [11–13], roz-
pozna´ STEMI, definiowany jako uniesienie odcin-
ka ST o
³
12-ODPROWADZENIOWE EKG
MARKERY BIOCHEMICZNE
12-odprowadzeniowe EKG jest kluczowym bada-
niem dla oceny OZW. W przypadku STEMI, 12-od-
prowadzeniowe EKG mo˙ e wskazywa´ potrzebe˛
pilnej terapii reperfuzyjnej (np. pierwotna przez-
skórna interwencja wie´ cowa lub prowadzona
przedszpitalnie tormboliza). Zapis 12-odprowadze-
niowego EKG wykonany przed przyje˛ciem do szpi-
tala umo˙liwia wczesne zawiadomienie o´ rodka
przyjmuja˛cego pacjenta oraz przyspiesza decyzje
terapeutyczne; w wielu badaniach skraca to czas
od przyje
˛
cia do rozpocze
˛
cia terapii repefuzyjnej do
10–60 minut [8–10].
W przypadku charakterystycznego wywiadu brak
uniesie´ odcinka ST w 12-odprowadzeniowym EKG
oraz podwy˙szony poziom markerów martwicy mie˛´ -
nia sercowego (troponiny T, troponiny I, kinazy kre-
atynowej CK, frakcji sercowej kinazy kreatynowej
CK-MB, mioglobiny) ´ wiadczy o obecno´ ci NSTEMI
i pozwala na ró˙nicowanie z niestabilna˛ dusznica˛ bo-
lesna˛. Podniesione poziomy troponiny sa˛ szczegól-
nie przydatne w identyfikacji pacjentów z grupy
zwie
˛
kszonego ryzyka niepomy´ lnego przebiegu cho-
roby [14]. Opó´nienie wyrzutu biomarkerów z uszko-
dzonego mie˛´ nia sercowego ogranicza ich diagno-
styczne znaczenie w pierwszych 4–6 godzinach od
pocza
˛
tku objawów [15].
Wykonanie i przesłanie do szpitala diagnostycz-
nych zapisów EKG trwa zwykle krócej ni˙ 5 minut.
Wyszkolony personel medyczny PR (lekarze medy-
100
0,1 mV w co najmniej dwóch kolejnych
odprowadzeniach ko´ czynowych lub > 0,2 mV
w co najmniej dwóch kolejnych odprowadzeniach
przedsercowych.
Poste˛powanie wste˛pne w ostrych zespołach wie´ cowych
Zasady wst˛pnego leczenia OZW
TERAPIA REPERFUZYJNA
Nitraty
Terapia reperfuzyjna jest najwa˙niejszym osia˛gnie˛-
ciem ostatnich 20 lat w leczeniu AMI. Du˙e badania
kliniczne wykazały obni˙enie wczesnej i odległej
´ miertelno´ ci u pacjentów ze STEMI lub ´ wie˙ym
blokiem lewej odnogi pe˛czka Hisa (Left Bundle
Branch Block — LBBB), u których wdro˙ono terapie˛
fibrynolityczna˛ w okresie do 12 godzin od pocza˛tku
objawów OZW [17, 21–23]. Korzy´ ci z leczenia fibry-
nolitycznego zmniejszaja˛ sie˛ z czasem, który upłyna˛ł
od wysta˛pienia objawów. Szczególna˛ skuteczno´ ´
osia˛ga sie˛ rozpoczynaja˛c terapie˛ do 3 godzin od ich
pojawienia sie˛ [17, 21, 22, 24]. Efektywno´ ´ wczes-
nych przezskórnych interwencji wie´cowych zale˙y
równie˙ od czasu, jakkolwiek w mniejszym stopniu
ni˙ fibrynoliza [25].
Nitrogliceryna jest skutecznym lekiem w przypadku
wie´cowego bólu w klatce piersiowej (ryc. 5.2). Wpły-
wa równie˙ korzystnie na układ kra˛˙enia, np. poszerze-
nie ło˙yska ˙ylnego, rozkurcz te˛tnic wie´cowych oraz,
w mniejszym stopniu, te˛tnic obwodowych. Nitroglicery-
na mo˙e by´ podana gdy skurczowe ci´nienie krwi
jest powy˙ej 90 mm Hg oraz wyste˛puja˛ dolegliwo´ci
bólowe w klatce piersiowej. Podanie nitrogliceryny mo-
˙e by´ korzystne w leczeniu ostrego zastoju w kra˛˙e-
niu płucnym. Nie nale˙y u˙ywa´ nitratów u pacjentów
z niskim ci´nieniem krwi (
£
FIBRYNOLIZA PRZEDSZPITALNA
MORFINA
Metaanaliza sze´ ciu bada´ 6434 pacjentów wykaza-
ła 17% zmniejszenie ´ miertelno´ ci u pacjentów,
u których wdro˙ono leczenie fibrynolityczne przed
przyje
˛
ciem do szpitala, w porównaniu z fibrynoliza
˛
rozpocze˛ta˛ w szpitalu [26].
Morfina jest lekiem z wyboru w przypadku zwalcza-
nia bólu opornego na działanie nitratów. Jako lek
zwie˛kszaja˛cy pojemno´ ´ ło˙yska ˙ylnego jego u˙y-
cie mo˙e przynie´ ´ dodatkowe korzy´ ci w przypad-
ku zastoju w kra˛˙eniu płucnym. Morfine˛ nale˙y poda-
wa´ w dawkach 3–5 mg do˙ylnie powtarzanych co
kilka minut, a˙ do usta˛pienia bólu.
Przedszpitalne zastosowanie fibrynolizy skracało
´ rednio czas do rozpocze˛cia terapii fibrynolitycznej
o 60 minut, a jej wyniki były niezale˙ ne od do-
´ wiadczenia osób prowadza˛cych leczenie. Dlatego
w przypadku STEMI lub objawów OZW i ´ wie˙ego
LBBB w zapisie EKG korzystne jest podawanie fi-
brynolityków przed przyje
˛
ciem do szpitala. Lecze-
nie fibrynolityczne mo˙ e by´ bezpiecznie wdro˙ o-
ne przez przeszkolonych ratowników medycznych,
piele˛gniarki lub lekarzy przy wykorzystaniu odpo-
wiednich protokołów poste˛powania [27–29]. Sku-
teczno´ ´ tego leczenia jest najwy˙sza w pierw-
szych 3 godzinach od wysta˛pienia objawów. Efek-
tywne i bezpieczne stosowanie przedszpitalnej
trombolizy wymaga, aby doste˛pne były odpowied-
nie ´ rodki do diagnostyki i leczenia STEMI i jego
powikła´ . Optymalnym rozwia
˛
zaniem byłaby mo˙ li-
wo´ ´ komunikacji z do´ wiadczonym lekarzem
w szpitalu (np. specjalista medycyny ratunkowej
lub kardiolog).
TLEN
Tlen nale˙y poda´ (przepływ 4–8 l/min) wszystkim
pacjentom z saturacja˛ krwi te˛tniczej < 90% i/lub
w przypadku zastoju w kra˛˙eniu płucnym. Nie ma do-
wodów na odległe korzy´ ci z dodatkowej poda˙y tle-
nu [16]. Poniewa˙ podanie tlenu przyniesie korzy´ ´
pacjentom z nierozpoznana˛ hipoksja˛, podaje sie˛ go
wszystkim pacjentom ze STEMI.
KWAS ACETYLOSALICYLOWY
Dane z wielu du˙ych bada´ z randomizacja˛ wykazu-
ja˛ zmniejszona˛ ´ miertelno´ ´ u pacjentów przyje˛tych
do szpitala z rozpoznaniem OZW, którym podawano
75–325 mg kwasu acetylosalicylowego (Acetylsalicy-
lic Acid — ASA) [17, 18]. Kilka prac sugeruje zmniej-
szona˛ ´miertelno´´, gdy ASA podawano wcze´ niej
[19]. Zaleca sie˛ jak najwcze´ niejsze podanie ASA
wszystkim pacjentom z podejrzeniem OZW, za wyja˛t-
kiem osób z udokumentowana
˛
alergia
˛
na ASA. Wste
˛
-
pna dawka ASA podana doustnie (do rozgryzienia)
wynosi 160–325 mg. Inne formy ASA (rozpuszczal-
na, do˙ylna) moga˛ by´ równie skuteczne co rozgry-
zione tabletki [20].
U pacjentów z objawami OZW i zmianami o charak-
terze STEMI w zapisie EKG (lub obecno´cia˛ ´ wie˙e-
go LBBB, czy potwierdzonym zawałem ´ ciany tyl-
nej), którzy zgłaszaja˛ sie˛ bezpo´ rednio na oddział ra-
tunkowy nale˙y jak najszybciej rozpocza˛´ leczenie
fibrynolityczne. Alternatywa˛ tego sposobu poste˛powa-
nia mo˙e by´ przezskórna interwencja wie´cowa
przeprowadzona w cia˛gu 90 minut.
101
90 mm Hg skurczowego
ci´nienia krwi), zwłaszcza gdy towarzyszy temu brady-
kardia, i u pacjentów z zawałem dolnej ´ciany mie˛´nia
sercowego i podejrzeniem zawału prawej komory. U˙y-
cie nitratów w tych przypadkach mo˙e spowodowa´
znaczne obni˙enie ci´nienia krwi i rzutu serca.
Rozdział 5
Ryc. 5.2. Wczesne leczenia pacjentów z objawami OZW
RYZYKO LECZENIA FIBRYNOLITYCZNEGO
poste˛powania u młodszych pacjentów. U osób powy-
˙ej 76. roku ˙ycia istnieje zwie˛kszone ryzyko krwa-
wienia wewna˛trzczaszkowego jako powikłania fibry-
nolizy. Całkowita korzy´´ z trombolizy jest przez to
zmniejszona [30]. Ryzyko krwawienia wewna˛trz-
czaszkowego zwie˛ksza sie˛ w grupie pacjentów
z warto´ ciami skurczowego ci´nienia krwi powy˙ej
180 mm Hg. Tak zaawansowane nadci´ nienie te˛tni-
cze jest wzgle˛dnym przeciwwskazaniem do stosowa-
nia fibrynolizy. Uboczne działanie fibrynolizy w posta-
ci krwawienia ´ ródczaszkowego zale˙y cze˛´ciowo
od stosowanego leku. Całkowita ´miertelno´´ jest
mniejsza przy zastosowaniu leków trombolitycznych
działaja
˛
cych wybiórczo na fibryne
˛
(alteplase, tenecte-
Personel medyczny stosuja˛cy fibrynolize˛ musi mie´
´ wiadomo´ ´ ryzyka oraz przeciwwskaza´ do jej
wdro˙enia (tab. 1). Pacjenci z rozległym zawałem
mie˛´ nia sercowego (np. posiadaja˛cy rozległe cechy
niedokrwienia w zapisie EKG) nale˙a˛ do grupy cho-
rych, u których leczenie fibrynolityczne mo˙e przy-
nie´´ najwie˛ksze korzy´ ci. Fibrynoliza jest terapia˛ da-
ja˛ca˛ mniejsze efekty w przypadku niedokrwienia
w zakresie ´ciany dolnej, ni˙ w zakresie ´ ciany
przedniej. Starsi pacjenci nale˙a˛ do grupy o wie˛k-
szej ´ miertelno´ ci, jakkolwiek całkowita korzy´ ´ z fib-
rynolizy jest porównywalna z wynikami tego sposobu
Tabela 1. Przeciwwskazania do trombolizy*
Przeciwwskazania bezwzgle˛dne:
Przeciwwskazania wzgle˛dne:
Przebyty kiedykolwiek udar krwotoczny lub udar o nieznanej etiologii
Udar niedokrwienny przebyty w cia˛gu ostatnich 6 miesie˛cy
Uraz lub nowotwór CSN
Przebyty du˙ y uraz (operacja), uraz głowy w ciagu ostatnich
3 tygodni
Krwawienie z przewodu pokarmowego w cia
˛
gu ostatniego miesia
˛
ca
Znane zaburzenia układu krzepnie˛cia
Te
˛
tniak rozwarstwiaja
˛
cy aorty
TIA w cia˛gu ostatnich 6 miesie˛cy
Doustna terapia przeciwzakrzepowa
Pierwszy tydzie´ połogu
Punkcja okolicy gdzie nie mo˙na zastosowa´ ucisku
Non-compresible punctures
Resuscytacja urazowa
Nadci´nienie oporne na działanie leków (ci´nienie skurczowe
> 180 mm Hg)
Zaawansowana choroba wa˛troby
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Czynna choroba wrzodowa
* zgodnie z zaleceniami European Society of Cardiology
102
Poste˛powanie wste˛pne w ostrych zespołach wie´ cowych
plase, reteplase). Mo˙liwo´ ´ krwawienia wewna
˛
trz-
czaszkowego jest mniejsza przy stosowaniu strepto-
kinazy. Ryzyko krwawienia ´ ródczaszkowego jest
równie˙ zwie˛kszone w przypadku wdro˙enia lecze-
nia przeciwzakrzepowego, zwłaszcza heparyna˛.
od wysta
˛
pienia objawów wynosi poni˙ej 2–3 godzin
nie wyja´niono, czy wie˛cej korzy´ci przyniesie przed-
szpitalna fibrynoliza, czy pierwotne PCI [33, 34]. Uza-
sadnione jest przekazywanie pacjentów celem pier-
wotnej PCI wtedy, gdy czas od wysta˛pienia objawów
mie´ ci sie
˛
w przedziale od 3–12 godzin, a transport
jest natychmiastowo doste˛pny. Optymalnie pierwotne
PCI powinno by´ przeprowadzone w cia˛gu 90 minut
od czasu pierwszego kontaktu z osoba˛ podejmuja˛ca˛
decyzje
˛
o leczeniu lub przekazaniu pacjenta.
PIERWOTNE INTERWENCJE PRZEZSKÓRNE
Angioplastyka wie´cowa, z implantacja˛ stentu lub
bez, stała sie
˛
leczeniem z wyboru u pacjentów ze
STEMI. Wy˙szo´´ tego sposobu poste˛powania nad
fibrynoliza˛ wynika z wykazanej w wielu badaniach
i metaanalizach obni˙onej ´ miertelno´ ci, rzadszego
wyste˛powania udarów oraz dorzutu lub ponownego
zawału [31, 32]. Tego rodzaju poprawe˛ obserwowa-
no gdy PCI było wykonywane przez do´ wiadczone
osoby w du˙ych o´ rodkach (rocznie > 75 procedur
na operatora), a czas od przyje˛cia do interwencji nie
przekraczał 90 minut. W badaniach z randomizacja
˛
porównuja
˛
cych PCI i fibrynolize
˛
„typowe” opó´nienie
od podje˛cia decyzji o rodzaju terapii do jej wdro˙e-
nia wynosiło poni˙ej 60 minut, jakkolwiek w rapor-
tach, które odzwierciedlaja˛ standardowe poste˛powa-
nie w bardziej precyzyjny sposób, opó´nienie to było
niejednokrotnie dłu˙sze. Jedno badanie [33] i jedna
analiza
post-hoc
[34], porównuja˛ce pierwotna˛ PCI
z fibrynoliza˛, nie wykazały ˙adnej ró˙nicy w prze˙y-
walno´ci, je˙eli terapia fibrynolityczna została wdro-
˙ona w cia
˛
gu 2 lub 3 godzin od pocza
˛
tku objawów.
Przekazywanie pacjentów celem wczesnej PCI po leczeniu
fibrynolitycznym
Starsze badania, w których nie brano pod uwage˛ mo-
˙liwo´ci nowoczesnej terapii skojarzonej (leki + wczes-
na PCI z zało˙eniem stentu), nie polecaja˛ ła˛czenia fi-
brynolizy z wczesna˛ PCI. W przeciwie´stwie do nich,
kilka ostatnich mniejszych bada´ przemawia za rozpo-
cze˛ciem fibrynolizy po przyje˛ciu do szpitala, który nie
ma doste˛pu do pracowni hemodynamicznej i jako kon-
tynuacje
˛
terapii przekazanie pacjenta celem wykonania
PCI w cia
˛
gu 24 godzin od rozpocze
˛
cia leczenia fibry-
nolitycznego [36, 37]. Czas przeprowadzenia PCI po
terapii fibrynolitycznej, u˙ycie stentów w naczyniach
wie´cowych oraz interwencje w grupie kontrolnej ró˙ni-
ły sie
˛
znacznie mie
˛
dzy badaniami.
Nie istnieje wystarczaja˛ca ilo´ ´ dowodów pozwalaja˛-
cych na wprowadzenie jako rutynowego sposobu le-
czenia wczesnej PCI u pacjentów po skutecznej tera-
pii fibrynolitycznej. Polecane jest natomiast przekaza-
nie celem wczesnej PCI tych pacjentów, u których
obecne sa˛ objawy wstrza˛su kardiogennego (szcze-
gólnie w grupie poni˙ej 75. roku ˙ycia), niestabilno-
´ ci hemodynamicznej lub nadal utrzymuja
˛
sie
˛
obja-
wy niedokrwienia mie
˛
´ nia sercowego pomimo zasto-
sowania terapii fibrynolitycznej.
U wszystkich pacjentów ze STEMI i objawami OZW
oraz ze ´wie˙ym LBBB, u których nie upłyne˛ło wie˛cej
ni˙ 12 godzin od wysta
˛
pienia dolegliwo´ci, powinno
sie
˛
rozwa˙y´ terapie
˛
reperfuzyjna
˛
(fibrynolize
˛
lub PCI).
Pierwotna PCI jest preferowana u pacjentów, u których
od wysta˛pienia objawów upłyne˛ło wie˛cej ni˙ 3 godziny,
a do´wiadczony zespół mo˙e przeprowadzi´ zabieg
do 90 minut od momentu pierwszego kontaktu z pa-
cjentem. Ten sposób poste˛powania jest równie˙ prefe-
rowany u wszystkich pacjentów z przeciwwskazaniami
do stosowania fibrynolizy. Gdy objawy utrzymuja˛ sie˛
krócej ni˙ 3 godziny, skuteczno´´ leczenia jest zale˙na
od szybko´ci jego wdro˙enia, dlatego wy˙szo´´ po-
szczególnych sposobów poste˛powania (fibrynoliza
przedszpitalna, natychmiastowa tromboliza po przyje˛-
ciu do szpitala lub pierwotna PCI) nie jest jeszcze jed-
noznacznie okre´lona.
WSTRZA˛S KARDIOGENNY
Wstrza
˛
s kardiogenny (a szerzej ujmuja
˛
c — ostra nie-
wydolno´´ lewokomorowa) jest jednym z powikła´ wy-
ste˛pujacych w przebiegu OZW.
´
miertelno´´ w tych
przypadkach wynosi powy˙ej 50%. Wstrza˛s kardiogen-
ny w przebiegu STEMI nie stanowi przeciwwskazania
do leczenia fibrynolitycznego, jakkolwiek preferuje sie˛
PCI. Wczesna rewaskularyzacja (pierwotna lub poprze-
dzona fibrynoliza˛ PCI lub interwencja chirurgiczna) jest
wskazana u pacjentów, u których wstrza˛s rozwina˛ł sie˛
do 36 godzin od wysta
˛
pienia objawów AMI i spełniaja
˛
oni kryteria jej przeprowadzenia [38, 39].
Kwalifikacja i przekazywanie pacjentów w celu wykonania
pierwotnej PCI
Ryzyko ´ mierci, dorzutu lub ponownego zawału albo
udaru jest obni˙one, je˙eli pacjenci ze STEMI sa˛
natychmiastowo przesyłani z o´rodków o ni˙szej ref-
erencyjno´ ci do o´rodków moga˛cych wykona´ PCI
[35]. W grupie pacjentów ze STEMI, u których czas
U pacjentów z zawałem dolnej ´ciany mie˛´ nia serco-
wego i objawami wstrza
˛
su przy braku zastoju nad
103
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • styleman.xlx.pl

    		•