5 Wstępne postępowanie w OZW 2010, wytyczne RKO (ERC) 2010
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Wstępne postępowanie
w ostrych zespołach wieńcowych
5
Hans-Richard Arntz
a,1
, Leo L. Bossaert
b,*,1
, Nicolas Danchin
c
, Nikolaos I. Nikolaou
d
a
Department of Cardiology, Campus Benjamin Franklin, Charite, Berlin, Germany
b
Department of Critical Care, University of Antwerp, Antwerp, Belgium
c
Department of Coronary Artery Disease and Intensive Cardiac Care, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, France
d
Constantopouleio General Hospital, Athens, Greece
Podsumowanie głównych zmian
od Wytycznych 2005
Leczenie przyczynowe
Zostały opracowane bardziej liberalne wytyczne dla sto-
sowania kwasu acetylosalicylowego (ASA), który może
być podany także przez świadków zdarzenia na zlecenie
dyspozytorów lub bez ich udziału.
Poprawiono zalecenia dotyczące nowego sposobu lecze-
nia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego u pacjen-
tów ze STEMI oraz NSTEMI-OZW w oparciu o stra-
tegię terapeutyczną.
Odradza się podawanie inhibitorów Gp IIb/IIIa przed
angiografi ą/przezskórną interwencją wieńcową (PCI).
Zmiany w postępowaniu w ostrym zespole wieńcowym
w stosunku do Wytycznych 2005 obejmują:
Definicje
Określenie zawał mięśnia sercowego bez uniesienia
odcinka ST – ostry zespół wieńcowy (NSTEMI-OZW )
wprowadzono łącznie dla NSTEMI oraz niestabilnej choro-
by wieńcowej, ponieważ diagnostyka różnicowa opiera się na
markerach biochemicznych, które są oznaczalne dopiero po
kilku godzinach, podczas gdy leczenie podejmuje się na pod-
stawie objawów klinicznych przy przyjęciu.
Strategia reperfuzyjna w STEMI
Pierwotna PCI (PPCI) jest preferowaną strategią re-
perfuzyjną przy założeniu, że jest wykonywana w odpo-
wiednim momencie przez doświadczony zespół.
Zespół pogotowia ratunkowego (PR) może ominąć
najbliższy szpital, jeśli w innym osiągalne jest wykona-
nie PPCI bez zbytniej zwłoki.
Akceptowane opóźnienie pomiędzy początkiem fi bry-
nolizy a pierwszym napełnieniem balona może się wa-
hać od 45 do 180 minut i zależy od lokalizacji zawału,
wieku pacjenta oraz czasu trwania objawów.
„Ratunkowa PCI” powinna być podjęta, jeśli nie powio-
dła się fi brynoliza.
Odradza się stosowanie rutynowej PCI natychmiast po
fi brynolizie („torowana PCI”).
Pacjenci po skutecznej fi brynolizie a pozostający w szpi-
talu, w którym nie przeprowadza się PCI, powinni być
przeniesieni do innego ośrodka celem wykonania an-
giografi i i ewentualnej PCI, optymalnie w przeciągu 6–
–24 godzin po fi brynolizie (podejście „farmakologicz-
no-inwazyjne”).
Angiografi a i, jeśli to konieczne, PCI mogą być uzasad-
nione u pacjentów z powrotem spontanicznego krąże-
nia (ROSC) po NZK i mogą być częścią standardowe-
go postępowania po resuscytacji.
Aby zrealizować te cele, przydatnym jest stworzenie
sieci obejmującej zespoły pogotowia ratunkowego (PR),
szpitale niewykonujące PCI oraz szpitale przeprowa-
dzające PCI.
Oddziały obserwacji pacjentów z bólem w klatce
piersiowej oraz zasady podejmowania decyzji
o wczesnym wypisie
Wywiad, badanie fi zykalne, markery biochemiczne,
kryteria EKG oraz skale oceny ryzyka są niewiarygod-
ne w identyfi kacji pacjentów, których można bezpiecz-
nie wcześnie wypisać do domu.
Zadaniem oddziałów obserwacyjnych dla pacjentów
z bólem w klatce piersiowej (CPUs –
Chest Pain obse-
rvation Units
) jest rozpoznanie na podstawie powtarza-
nego badania fi zykalnego, EKG oraz oznaczania mar-
kerów biochemicznych tych pacjentów, którzy wyma-
gają przyjęcia do szpitala celem wykonania zabiegów
inwazyjnych. Taka ocena może obejmować również wy-
konywanie testów prowokacyjnych, a u wybranych pa-
cjentów badań obrazowych, takich jak tomografi a kom-
puterowa serca, rezonans magnetyczny etc.
Leczenie objawowe
Powinno się unikać niesteroidowych leków przeciwza-
palnych (NSAIDs).
Nitraty nie powinny być stosowane w celach diagno-
stycznych.
Tlenoterapia tylko dla pacjentów z hipoksemią, dusz-
nością oraz zastojem w krążeniu płucnym. Hiperokse-
mia może być szkodliwa w niepowikłanym zawale.
* Correspondingauthor.
E-mail: leo.bossaert@ua.ac.be (L.L. Bossaert).
1
ese individuals contributed equally to this manuscript and are equal
first coauthors.
Prewencja pierwotna i wtórna
Wskazania do stosowania beta-blokerów są bardziej re-
strykcyjne: nie ma dowodów na skuteczność rutynowe-
go dożylnego podawania beta-blokerów za wyjątkiem
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
168
H.-R. Arntz, L.L. Bossaert, N. Danchin, N.I. Nikolaou
szczególnych okoliczności, takich jak leczenie często-
skurczów. W innych przypadkach beta-blokery mogą
być wprowadzane w niskich dawkach tylko po ustabi-
lizowaniu stanu pacjenta.
Wytyczne dla profi laktycznego stosowania leków anty-
arytmicznych, inhibitorów enzymu konwertującego an-
giotensynę (ACE)/blokerów receptora dla angiotensy-
ny (ARB) oraz statyn pozostają niezmienione.
jawami choroby wieńcowej (ryc. 5.1): zawał mięśnia serco-
wego z uniesieniem odcinka ST (
ST Elevation Myocardial
Infarction
– STEMI), zawał mięśnia sercowego bez unie-
sienia odcinka ST (
non-ST Elevation Myocardial Infarction
– NSTEMI) oraz niestabilną dusznicę bolesną (
Ustable An-
gina Pectoris
– UAP). Zawał mięśnia sercowego bez uniesie-
nia odcinka ST oraz UAP zwykle określa się łącznie mianem
NSTEMI-OZW. Częstą przyczyną OZW jest pęknięcie
lub erozja blaszki miażdżycowej
5
. Zmiany elektrokardiogra-
fi czne (brak lub obecność uniesienia odcinka ST) różnicu-
je STEMI od NSTEMI-OZW. Te ostatnie mogą przebie-
gać z obniżeniem lub niespecyfi cznymi zmianami odcinka
ST, a nawet prawidłowym zapisem EKG. W przypadku bra-
ku uniesienia odcinka ST wzrost stężenia markerów uszko-
dzenia mięśnia sercowego w surowicy, szczególnie troponin
T lub I jako najbardziej specyfi cznych wskaźników martwicy
mięśnia sercowego, wskazuje na obecność NSTEMI.
OZW są najczęstszą przyczyną poważnych zaburzeń
rytmu serca prowadzących do nagłej śmierci sercowej. Ce-
lem terapeutycznym jest leczenie ostrych, zagrażających ży-
ciu stanów, takich jak migotanie komór (VF), skrajna bra-
dykardia, jak również utrzymanie funkcji lewej komory oraz
zapobieganie wystąpieniu niewydolności krążenia poprzez
minimalizację obszaru uszkodzenia mięśnia sercowego. Ak-
tualne wytyczne dotyczą pierwszych godzin od wystąpienia
objawów. Postępowanie przedszpitalne i wstępne leczenie
w obrębie szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) może
się różnić w zależności od lokalnych możliwości, protoko-
łów i uwarunkowań. Dane dotyczące sposobu postępowa-
nia przedszpitalnego są zwykle ekstrapolowane z badań nad
Wprowadzenie
5
W wielu krajach europejskich częstość występowania ostrego
zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (
Acu-
te Myocardial Infarction
– AMI) zmniejsza się
1
; podczas gdy
zwiększa się częstość występowania ostrego zespołu wień-
cowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI-OZW )
2,3
.
Chociaż dzięki nowoczesnej terapii reperfuzyjnej i popra-
wie wtórnej profi laktyki udało się znacznie zmniejszyć we-
wnątrzszpitalną śmiertelność z powodu STEMI, całkowi-
ta śmiertelność w ciągu 28 dni pozostaje praktycznie nie-
zmienna, ponieważ dwie trzecie pacjentów umiera przed
przyjęciem do szpitala, głównie z powodu ciężkich zaburzeń
rytmu wywołanych przez niedokrwienie
4
. Dlatego najlep-
szym sposobem poprawy przeżywalności w przebiegu ostre-
go niedokrwienia jest zmniejszenie opóźnienia pomiędzy
pojawieniem się objawów a pierwszym kontaktem z perso-
nelem medycznym oraz rozpoczęcie celowanego leczenia we
wczesnej, przedszpitalnej, fazie choroby.
Termin „ostre zespoły wieńcowe” (OZW ) zawie-
ra w sobie trzy różne jednostki chorobowe z ostrymi ob-
Ryc. 5.1.
De nicje ostrych zespołów wieńcowych (OZW) (STEMI – zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST;
NSTEMI – zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST; UAP – niestabilna choroba wieńcowa)
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Wstępne postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych
169
wstępnym leczeniem pacjentów zaraz po przyjęciu ich do
szpitala; istnieje jedynie kilka wartościowych badań doty-
czących oceny postępowania przed przyjęciem pacjenta do
szpitala. Wyczerpujące wytyczne dotyczące diagnostyki i le-
czenia OZW, z uniesieniem lub bez uniesienia odcinka ST,
zostały opublikowane przez European Society of Cardiology
i American College of Cardiology / American Heart Asso-
ciation. Aktualne rekomendacje pozostają z nimi w zgodzie
6,7
.
raz lub objawy niespecyfi czne
9,10
. Żaden z tych objawów nie
może być jedyną podstawą rozpoznania OZW. Zmniejsze-
nie nasilenia bólu w klatce piersiowej po podaniu nitroglice-
ryny może być mylące i nie jest polecane jako sposób postę-
powania diagnostycznego
11
. U pacjentów ze STEMI obja-
wy mogą być bardziej nasilone oraz trwać dłużej, ale nie jest
to wystarczająco wiarygodne do rozróżnienia STEMI oraz
NSTEMI-OZW.
Wywiad powinien być starannie zebrany już podczas
pierwszego kontaktu z personelem medycznym, gdyż może
dostarczyć pierwszych wskazówek co do ewentualnego wy-
stępowania OZW, prowadząc do zaplanowania odpowied-
nich badań. Wyniki testów mogą ułatwić przeprowadzenie
kwalifi kacji i podjęcie decyzji terapeutycznych w warunkach
przedszpitalnych oraz Szpitalnego Oddziału Ratunkowego
(SOR).
Rozpoznanie i oszacowanie ryzyka
w ostrych zespołach wieńcowych
Ponieważ wczesne leczenie OZW przynosi największe ko-
rzyści, a niedokrwienie mięśnia sercowego jest najczęstszym
czynnikiem odpowiedzialnym za wystąpienie nagłej śmier-
ci sercowej, ważnym jest uświadamianie społeczeństwu, ja-
kie objawy są typowe dla OZW. Istnieją jednakże grupy pa-
cjentów, które rzadziej wzywają pomocy medycznej w przy-
padku wystąpienia objawów OZW. Znaczące opóźnienia
w rozpoczęciu leczenia/reperfuzji opisywane są w przypad-
ku kobiet, osób starszych, osób należących do mniejszości
etnicznych i rasowych lub do niskiej klasy społeczno-ekono-
micznej oraz u osób samotnych
8
.
Zagrożeni pacjenci i ich rodziny powinni umieć rozpo-
znać charakterystyczne objawy, takie jak ból w klatce pier-
siowej promieniujący do innych obszarów górnej połowy
ciała, któremu często towarzyszą: duszność, potliwość, nud-
ności, wymioty lub utrata przytomności. Powinni oni tak-
że rozumieć potrzebę wczesnego wezwania pogotowia ra-
tunkowego, a najlepiej, by byli oni przeszkoleni w zakresie
wykonywania BLS. Dalszego opracowania wymagają stra-
tegie mające na celu zwiększanie znajomości różnych obja-
wów OZW oraz poprawy częstości rozpoznawania OZW
w szczególnie narażonych grupach pacjentów.
Dyspozytorzy Pogotowia Ratunkowego muszą umieć
rozpoznawać OZW oraz zadawać odpowiednie pytania.
W przypadku podejrzenia OZW powinien interweniować
zespół PR wyszkolony w zakresie ALS, posiadający odpo-
wiednie możliwości diagnostyczne i terapeutyczne.
Ze względu na dużą pilność ratunkowej rewaskularyza-
cji u pacjentów ze STEMI oraz zagrożonych wysokim ryzy-
kiem zgonu sercowego, powinno się wdrożyć specjalne sys-
temy opieki, mające na celu poprawę rozpoznania STEMI
oraz skrócenie czasu do momentu rozpoczęcia leczenia.
Oceniono czułość, swoistość oraz istotność kliniczną
różnych sposobów diagnozowania stosowanych w OZW.
W celu postawienia rozpoznania należy wziąć pod uwagę
wszystkie informacje uzyskane na podstawie badania fi zy-
kalnego, EKG, oznaczania biomarkerów oraz badań obra-
zowych, jednocześnie należy dokonać oceny ryzyka tak, aby
można było podjąć optymalne decyzje dotyczące przyjęcia
pacjenta do szpitala oraz jego leczenia/reperfuzji.
12-odprowadzeniowe EKG
12-odprowadzeniowe EKG jest kluczowym badaniem
dla oceny OZW. W przypadku STEMI wskazuje ono po-
trzebę pilnej terapii reperfuzyjnej (np. pierwotnej przezskór-
nej interwencji wieńcowej lub prowadzonej przedszpitalnie
fi brynolizy). Kiedy podejrzewany jest OZW, 12-odprowa-
dzeniowe EKG powinno być wykonane i ocenione najszyb-
ciej, jak to jest możliwe, po pierwszym kontakcie pacjenta
z personelem medycznym, celem wcześniejszego postawie-
nia rozpoznania oraz przeprowadzenia kwalifi kacji pacjenta.
EKG wykonane w warunkach przedszpitalnych lub w SOR
ma dużą wartość diagnostyczną, jeśli jest interpretowane
przez przeszkolony personel medyczny
12
.
Zapis 12-odprowadzeniowego EKG wykonany w wa-
runkach przedszpitalnych umożliwia wczesne zawiadomie-
nie ośrodka przyjmującego pacjenta oraz przyspiesza decy-
zje terapeutyczne. Wiele badań potwierdza, że skraca to czas
od przyjęcia do szpitala do rozpoczęcia terapii repefuzyjnej
o 10–60 minut
13,14
.
Przeszkoloni członkowie zespołów ratownictwa me-
dycznego (lekarze specjaliści medycyny ratunkowej, ratow-
nicy medyczni, pielęgniarki) potrafi ą z wysoką specyfi czno-
ścią i czułością, porównywalną do warunków szpitalnych,
rozpoznać STEMI, defi niowany jako uniesienie odcin-
ka ST o ≥
.
0,1 mV w co najmniej dwóch sąsiadujących od-
prowadzeniach kończynowych lub >0,2 mV w co najmniej
dwóch sąsiadujących odprowadzeniach przedsercowych
15-17
.
Z tego powodu ratownicy medyczni oraz pielęgniarki po-
winni być szkoleni w rozpoznawaniu STEMI bez bezpo-
średniego wsparcia lekarza tak długo, jak długo zapewnia się
ścisłą kontrolę nad jakością takiego działania.
Jeśli interpretacja wykonanego przedszpitalnie EKG
nie jest możliwa na miejscu, powinno się dokonać interpre-
tacji komputerowej
18,19
lub przesłać zapis EKG (teletransmi-
sja). Wykonanie i przesłanie do szpitala diagnostycznych
zapisów EKG trwa zwykle krócej niż 5 minut. W ocenie
pacjentów z podejrzeniem OZW interpretacja kompute-
rowa zapisu EKG może zwiększyć swoistość rozpoznania
STEMI, szczególnie w przypadku lekarzy niedoświadczo-
nych w interpretacji EKG. Jednakże przydatność interpre-
tacji komputerowej zależy od jakości wykonanego zapisu
EKG. W związku z tym nieprawidłowe raporty komputero-
5
Objawy OZW
Typowe objawy towarzyszące OZW to promieniują-
cy ból w klatce piersiowej, duszność oraz wzmożona potli-
wość, jednakże u pacjentów w podeszłym wieku, kobiet lub
u chorujących na cukrzycę mogą wystąpić nietypowy ob-
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
170
H.-R. Arntz, L.L. Bossaert, N. Danchin, N.I. Nikolaou
we mogą zwieść lekarzy niedoświadczonych w ocenie EKG.
Z tego powodu interpretacja komputerowa EKG nie powin-
na zastąpić, a jedynie wspomóc doświadczonego klinicystę.
nie wypisać
26
. Z tego samego powodu systemy oceny ryzyka
pacjentów z OZW, które przetestowano w warunkach szpi-
talnych (np.
rombolysis in Myocardial Infarction
[TIMI]
score
,
Global Registry of Acute Coronary Events
[GRACE]
score, Fast Revascularisation in Instability in Coronary Dise-
ase
[FRISC]
score
lub kryteria Goldmana), nie powinny być
używane do identyfi kacji pacjentów niskiego ryzyka, nadają-
cych się do wypisu z oddziału ratunkowego.
Bardzo niski, krótkoterminowy wskaźnik częstości wy-
stępowania zdarzeń ma podgrupa pacjentów poniżej 40. roku
życia z nietypowymi objawami oraz brakiem istotnych nie-
prawidłowości w wywiadzie, u których występują prawidłowe
powtarzane oznaczenia biomarkerów oraz normalne zapisy
12-odprowadzeniowego EKG.
Markery biochemiczne
W przypadku charakterystycznego wywiadu brak unie-
sień odcinka ST w 12-odprowadzeniowym EKG oraz pod-
wyższony poziom markerów martwicy mięśnia sercowego
(troponiny T, troponiny I, CK, CK-MB, mioglobiny) świad-
czy o obecności NSTEMI i pozwala na różnicowanie ze
STEMI oraz niestabilną dusznicą bolesną. Preferowanym
markerem są specyfi czne dla mięśnia sercowego troponiny.
Podwyższone poziomy troponiny są szczególnie przydatne
w identyfi kacji pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka nie-
pomyślnego przebiegu choroby
20
.
Oznaczenie poziomu sercowych markerów bioche-
micznych powinno być częścią wstępnej oceny wszystkich
pacjentów SORu z objawami wskazującymi na niedokrwie-
nie mięśnia sercowego
21
. Jednakże opóźnienie wyrzutu bio-
markerów z uszkodzonego mięśnia sercowego ogranicza ich
znaczenie diagnostyczne w pierwszych 4–6 godzinach od
początku wystąpienia objawów
22
. U pacjentów przyjętych
przed upływem 6 godzin, u których pierwszy wynik tropo-
nin był ujemny, należy ponownie oznaczyć poziom wskaźni-
ków sercowych po 6–12 godzinach od pojawienia się pierw-
szych symptomów. Aby móc w pełni wykorzystać wynik
oznaczenia biomarkerów, lekarze powinni dokładnie po-
znać czułość i precyzję oznaczenia oraz lokalne normy la-
boratoryjne, jak również kinetykę uwalniania i eliminacji
tych wskaźników. Zostały już opracowane testy do wykry-
wania troponin sercowych o wysokiej czułości (ultraczułe),
które pomagają zwiększyć czułość rozpoznania zawału u pa-
cjentów z podejrzeniem niedokrwienia mięśnia sercowego
23
.
Jeśli do oznaczenia troponin nie są dostępne testy o wyso-
kiej czułości, powinno się rozważyć ocenę kilku markerów:
CKMB lub mioglobiny w połączeniu z troponiną.
Nie ma dowodów na skuteczność oznaczania troponin
przy użyciu przenośnych urządzeń diagnostycznych jako
wstępnego testu w warunkach przedszpitalnych, mającego
na celu ocenę pacjentów z objawami wskazującymi na nie-
dokrwienie mięśnia sercowego
23
. W oddziale ratunkowym
wykonanie oznaczeń za pomocą przenośnych urządzeń dia-
gnostycznych może pomóc skrócić czas do rozpoczęcia le-
czenia oraz długość pobytu na oddziale
24
. Dopóki nie zo-
staną przeprowadzone dalsze randomizowane badania kli-
niczne, oznaczenia żadnych innych markerów osoczowych
nie powinny być uważane za postępowanie z wyboru w roz-
poznawaniu oraz postępowaniu z pacjentami z objawami
OZW
25
.
5
Protokoły obserwacji pacjentów z bólem w klatce
piersiowej
U pacjentów z podejrzeniem OZW nie można wia-
rygodnie wykluczyć tej jednostki chorobowej, wykorzystu-
jąc niecharakterystyczny wywiad oraz badanie fi zykalne ze
wstępną negatywną oceną EKG oraz markerów bioche-
micznych. Dlatego, aby postawić rozpoznanie oraz podjąć
decyzje terapeutyczne, niezbędna jest trwająca pewien czas
obserwacja.
Protokoły obserwacji pacjentów z bólem w klatce pier-
siowej są szybkimi sposobami oceny pacjentów z podejrze-
wanym OZW. Z założenia powinny one obejmować wywiad
i badanie fi zykalne, a następnie okres obserwacji, w czasie
którego powinny być wykonywane kolejne zapisy EKG oraz
oznaczenia markerów sercowych. Po wykluczeniu AMI oce-
na pacjenta powinna być uzupełniona o nieinwazyjną ocenę
anatomiczną choroby naczyń wieńcowych lub testy prowo-
kacyjne dla indukowanego niedokrwienia mięśnia sercowe-
go. Takie protokoły mogą być wykorzystywane do popra-
wy skuteczności identyfi kowania pacjentów wymagających
przyjęcia do szpitala lub dalszych testów diagnostycznych,
zapewniają jednocześnie bezpieczeństwo pacjentom, skraca-
jąc czas pobytu w szpitalu oraz obniżając koszty
27
.
Dla pacjentów oddziału ratunkowego z wywiadem cha-
rakterystycznym w kierunku OZW, ale prawidłowymi bada-
niami wstępnymi, bezpiecznym i skutecznym rozwiązaniem
mogą być oddziały obserwacyjne dla pacjentów z bólem
w klatce piersiowej. Mogą one przyczynić się do ograni-
czenia czasu pobytu w szpitalu, ilości przyjęć do szpitala
oraz obniżenia kosztów ponoszonych przez służbę zdrowia,
a także poprawy skuteczności diagnostycznej oraz jakości
życia
28
. Nie ma bezpośrednich dowodów wskazujących na
to, że oddziały obserwacyjne dla pacjentów z bólem w klat-
ce piersiowej lub protokoły obserwacji zmniejszają częstość
niekorzystnych wyników leczenia zdarzeń sercowo-naczy-
niowych, w szczególności śmiertelności u pacjentów z obja-
wami sugerującymi OZW.
Zasady podejmowania decyzji o wczesnym wypisie
Podjęto próby połączenia danych z wywiadu, badania
fi zykalnego oraz powtarzanych zapisów EKG i oznaczeń
markerów biochemicznych celem stworzenia zasad klinicz-
nych, które pomogłyby w oddziale ratunkowym zróżnico-
wać pacjentów z podejrzewanym OZW.
Jednakże żadna z tych zasad nie jest odpowiednia i wy-
starczająca do rozpoznania w SOR pacjenta z bólem w klatce
piersiowej i podejrzeniem OZW, którego można bezpiecz-
Techniki obrazowe
Skuteczne badanie przesiewowe pacjentów z podejrze-
wanym OZW, ale ujemnymi wynikami EKG oraz marke-
rów sercowych pozostaje wyzwaniem. Ocenie zostały pod-
dane nieinwazyjne techniki obrazowe (angiografi a TK
29
, re-
zonans magnetyczny serca, scyntygrafi a mięśnia sercowego
30
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Wstępne postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych
171
oraz echokardiografi a
31
) jako sposoby badania przesiewowe-
go pacjentów niskiego ryzyka oraz identyfi kacji podgrup pa-
cjentów, których można bezpiecznie wypisać do domu.
Chociaż nie ma dużych, wieloośrodkowych badań kli-
nicznych, istniejące dowody wskazują na to, że powyższe
sposoby diagnostyczne umożliwiają postawienie wczesne-
go i prawidłowego rozpoznania, a z nim skrócenie długości
pobytu w szpitalu oraz zmniejszenie kosztów, bez wzrostu
częstości zdarzeń sercowych. Należy zwrócić uwagę na na-
rażenie na promieniowanie jonizujące oraz kontrast jodowy
w przypadku stosowania wielorzędowej tomografi i kompu-
terowej (MDCT) oraz scyntygrafi i mięśnia sercowego.
siowej (ryc. 5.2). Podanie triazotanu glicerolu
może być rów-
nież korzystne w leczeniu ostrego zastoju w krążeniu płucnym.
Nie należy stosować nitratów u pacjentów
z niskim ciśnieniem
krwi (
.
90 mm Hg skurczowego
ciśnienia krwi), zwłaszcza gdy
towarzyszy temu bradykardia
oraz u pacjentów z zawałem dol-
nej ściany mięśnia sercowego i podejrzeniem zawału prawej
komory.
Użycie nitratów w tych przypadkach może spowodo-
wać
znaczne obniżenie ciśnienia krwi oraz rzutu serca.
Leczenie przeciwbólowe
Morfi na jest lekiem z wyboru w przypadku zwalcza-
nia bólu opornego na działanie nitratów, a dzięki jej działa-
niu uspokajającemu użycie leków sedatywnych w większości
przypadków nie jest konieczne. Jej użycie, jako leku zwięk-
szającego pojemność łożyska żylnego, może przynieść do-
datkowe korzyści w przypadku zastoju w krążeniu płucnym.
Morfi nę należy podawać w dawkach 3–5 mg dożylnie, po-
wtarzanych co kilka minut, aż do ustąpienia bólu. W lecze-
niu przeciwbólowym powinno się unikać niesteroidowych
leków przeciwzapalnych (NSAIDs) ze względu na ich dzia-
łanie prozakrzepowe
32
.
Objawowe leczenie ostrych zespołów
wieńcowych
Nitraty
Triazotan glicerolu jest skutecznym lekiem w przypadku
bólu wieńcowego w klatce piersiowej, wywołuje również ko-
rzystny efekt hemodynamiczny poprzez poszerzenie
łożyska
żylnego, rozkurcz tętnic wieńcowych oraz w mniejszym stop-
niu tętnic obwodowych. Można rozważyć podanie triazotanu
glicerolu,
gdy skurczowe ciśnienie tętnicze
jest wyższe niż 90
mm Hg oraz gdy występują dolegliwości bólowe w klatce pier-
Tlen
Monitorowanie saturacji krwi tętniczej (SaO
2
) przy po-
mocy pulsoksymetru (SpO
2
) pomaga ocenić potrzebę stoso-
5
#
Zgodnie ze stratyfi kacją ryzyka
*
Prasugrel, w dawce wysycającej 60 mg, może być stosowany jako alternatywa dla klopidogrelu u pacjentów ze STEMI oraz planowaną PPCI, jeśli nie mają
udaru lub TIA w wywiadzie. W momencie opracowania wytycznych tikagrelor nie został jeszcze zaakceptowany jako alternatywa dla klopidogrelu.
Ryc. 5.2.
Algorytm leczenia ostrych zespołów wieńcowych (PCI = przezskórna interwencja wieńcowa; UFH = heparyna niefrakcjo-
nowana)
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
zanotowane.pldoc.pisz.plpdf.pisz.plstyleman.xlx.pl
|