4 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dorosłych 2010, wytyczne RKO (ERC) 2010
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
u osób dorosłych
4
Charles D. Deakin
a,1
, Jerry P. Nolan
b,*,1
, Jasmeet Soar
c
, Kjetil Sunde
d
, Rudolph W. Koster
e
,
Gary B. Smith
f
, Gavin D. Perkins
f
a
Cardiothoracic Anaesthesia, Southampton General Hospital, Southampton, UK
b
c
Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Southmead Hospital, Bristol, UK
d
Surgical Intensive Care Unit, Oslo University Hospital Ulleval, Oslo, Norway
e
Department of Cardiology, Academic Medical Center, Amsterdam, e Netherlands
Critical Care and Resuscitation, University of Warwick, Warwick Medical School, Warwick, UK
Podsumowanie zmian od Wytycznych 2005
daron w dawce 300 mg jest podawany także po trzeciej
defi brylacji.
Nie zaleca się już rutynowego stosowania atropiny w le-
czeniu asystolii lub aktywności elektrycznej bez tętna
(
Pulseless Electrical Activity
– PEA).
Zmniejszony nacisk na wczesną intubację, z wyjątkiem sy-
tuacji, gdy wykonywana jest przez dobrze wyszkolone oso-
by, z minimalną przerwą w uciśnięciach klatki piersiowej.
Zwiększony nacisk na zastosowanie kapnografi i w celu
potwierdzenia i ciągłego monitorowania położenia rur-
ki dotchawiczej, jakości RKO oraz umożliwienia wczes-
nego rozpoznania powrotu spontanicznego krążenia
(
Return of Spontaneous Circulation
– ROSC).
Zwrócenie uwagi na potencjalne znaczenie obrazowa-
nia ultrasonografi cznego podczas ALS.
Rozpoznanie potencjalnej szkodliwości hiperoksemii
po ROSC. Po powrocie spontanicznego krążenia, jeśli
można wiarygodnie monitorować saturację krwi tętni-
czej (SaO
2
) (za pomocą pulsoksymetrii i/lub gazometrii
krwi tętniczej), wdechowe stężenie tlenu należy mia-
reczkować tak, by osiągnąć SaO
2
94–98%.
Zwiększony nacisk i uszczegółowienie leczenia zespo-
łu objawów występujących po zatrzymaniu krążenia –
syndrom poresuscytacyjny (SP) (
post-cardiac arrest syn-
drome
).
Rozpoznanie, że wdrożenie kompleksowego, przejrzy-
stego protokołu leczenia pacjentów po zatrzymaniu
krążenia może zwiększyć przeżywalność po ROSC.
Zwiększony nacisk na zastosowanie pierwotnej przez-
skórnej interwencji wieńcowej u określonej grupy pa-
cjentów z zachowanym krążeniem po ROSC (włącza-
jąc pacjentów w stanie śpiączki).
Rewizję zaleceń dotyczących kontroli poziomu glikemii:
u osób dorosłych po ROSC powinno się wdrożyć lecze-
nie, gdy poziom glukozy we krwi jest >10 mmol/l (>180
mg/dl). Jednocześnie powinno się unikać hipoglikemii.
Zastosowanie terapeutycznej hipotermii u pacjentów
pozostających w stanie śpiączki po zatrzymaniu krąże-
nia zarówno w rytmach nie do defi brylacji, jak i w ryt-
mach do defi brylacji. Zauważa się niższy poziom dowo-
dów naukowych w przypadku zastosowania hipotermii
w grupie pacjentów z zatrzymaniem krążenia w ryt-
mach nie do defi brylacji.
Najważniejsze zmiany w Wytycznych 2010 dotyczące za-
awansowanych zabiegów resuscytacyjnych (
Advanced Life
Support
– ALS) u osób dorosłych obejmują:
Zwiększony nacisk na znaczenie wysokiej jakości i mi-
nimalizowania przerw w uciśnięciach klatki piersiowej
podczas wszystkich interwencji ALS. Uciśnięcia klatki
piersiowej przerywa się na krótko, jedynie by umożliwić
istotne interwencje.
Zwiększony nacisk na zastosowanie systemu „obserwuj
i reaguj” („
track and trigger systems
”), by uchwycić pogor-
szenie się stanu zdrowia pacjenta i umożliwić wdrożenie
leczenia w celu prewencji wewnątrzszpitalnego zatrzy-
mania krążenia.
Zwiększenie świadomości niepokojących objawów zwią-
zanych z ryzykiem nagłej śmierci sercowej poza szpita-
lem.
Usunięcie zalecenia dotyczącego zdefi niowanego okre-
su RKO przed defi brylacją w przebiegu niezauważone-
go przez służby ratownicze pozaszpitalnego zatrzyma-
nia krążenia.
Kontynuację uciśnięć klatki piersiowej podczas ładowa-
nia defi brylatora – pozwoli to zminimalizować przerwę
przed defi brylacją.
Mniejsze znaczenie uderzenia przedsercowego.
Zastosowanie do trzech pod rząd defi brylacji w przy-
padku migotania komór/częstoskurczu komorowego
bez tętna (VF/VT) występujących podczas cewniko-
wania serca lub we wczesnym okresie pooperacyjnym
w kardiochirurgii.
Nie zaleca się już podawania leków przez rurkę intuba-
cyjną – jeżeli nie można zapewnić dostępu dożylnego,
leki należy podawać doszpikowo (
intraosseous
– io).
W leczeniu zatrzymania krążenia w mechanizmie VF/
VT 1 mg adrenaliny należy podać po trzeciej defi bry-
lacji, po ponownym podjęciu uciśnięć klatki piersiowej,
a następnie co 3–5 minut (co drugą pętlę RKO). Amio-
* Correspondingauthor.
E-mail: jerry.nolan@btinternet.com ( J.P. Nolan).
1
ese individuals contributed equally to this manuscript and are equal
first co-authors.
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Royal United Hospital, Bath, UK
f
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych
109
Stwierdzenie, że wiele akceptowanych dotychczas czyn-
ników przewidujących niekorzystny wynik leczenia pa-
cjentów pozostających w stanie śpiączki po NZK jest
niewiarygodnych, szczególnie gdy zastosowano tera-
peutyczną hipotermię.
słaba komunikacja, brak pracy zespołowej, niewystarczające
wdrażanie protokołów ograniczających leczenie
7,14,29
.
Edukacja dotycząca postępowania w stanach
nagłych
Liczne badania wykazały, że zarówno personelowi le-
karskiemu, jak i pielęgniarskiemu brakuje wiedzy i umie-
jętności dotyczących postępowania w sytuacjach nagłych
30
.
Dotyczy to np. tlenoterapii
31
, równowagi płynowo-elektro-
litowej
32
, terapii przeciwbólowej
33
, zagadnień związanych ze
zgodą na procedury medyczne
34
, pulsoksymetrii
35,36
czy da-
wek leków
37
. Studia medyczne niedostatecznie przygotowu-
ją młodych lekarzy do pracy, niewystarczajaco uczą podsta-
wowych zagadnień związanych z patofi zjologią i medycyną,
stanów nagłych
38
. Jest potrzeba zwrócenia uwagi na szko-
lenia dotyczące stanów nagłych zarówno studentów me-
dycyny, jak i młodych lekarzy
39,40
. Nie ma, niestety, danych
przekonujących, że umiejętności i wiedza starszego perso-
nelu medycznego w tym zakresie są lepsze
41,42
. Często bra-
kuje pewności i umiejętności podejmowania decyzji w sta-
nach nagłych, a usystematyzowany sposób oceny krytycznie
chorych pacjentów jest rzadko stosowany
43
.
Edukacja personelu medycznego jest istotnym elemen-
tem implementacji systemu zapobiegania zatrzymaniu krą-
żenia
44
. Nie ma jednak randomizowanych badań z grupą kon-
trolną określających wpływ poszczególnych interwencji edu-
kacyjnych na poprawę wyników leczenia pacjentów, takich
jak: wcześniejsze rozpoznanie lub leczenie pacjenta zagro-
żonego zatrzymaniem krążenia lub oddychania. W badaniu
australijskim praktycznie cała poprawa, czyli zmniejszenie
częstości występowania wewnątrzszpitalnego zatrzymania
krążenia, nastąpiła w fazie edukacji w związku z implemen-
tacją zespołów resuscytacyjnych (MET)
45,46
. W badaniach
pochodzących z australijskich i amerykańskich szpitali,
gdzie już działały zespoły szybkiego reagowania, wprowa-
dzenie edukacji dotyczącej określonych kryteriów wzywania
tych zespołów doprowadziło do zwiększenia liczby uzasad-
nionych przyjęć na OIT oraz zmniejszenia liczby zatrzymań
krążenia na innych oddziałach
47-49
. Badanie ze Zjednoczo-
nego Królestwa wykazało, że w dwóch szpitalach po wpro-
wadzeniu ustandaryzowanego programu nauczania zmniej-
szyła się ilość wezwań do zatrzymania krążenia, przy wzro-
ście wezwań do pacjentów zagrożonych jego wystąpieniem.
Towarzyszyło temu zmniejszenie liczby rzeczywistych za-
trzymań krążenia oraz zwiększenie ilości ROSC, jak i prze-
żywalności do wypisu ze szpitala
50,51
.
4a Zapobieganie wewnątrzszpitalnemu
zatrzymaniu krążenia
Wczesne rozpoznanie pogorszenia stanu pacjenta i prewen-
cja zatrzymania krążenia stanowią pierwsze ogniwo łań-
cucha przeżycia
1
. W przypadku wewnątrzszpitalnego za-
trzymania krążenia mniej niż 20% pacjentów przeżyje do
momentu wypisania ze szpitala
2-4
. Prewencja wewnątrz-
szpitalnego zatrzymania krążenia wymaga edukacji persone-
lu medycznego, monitorowania pacjentów, rozpoznania po-
gorszenia stanu pacjenta oraz stworzenia systemu wzywania
pomocy i skutecznej odpowiedzi na jej wezwanie
5
.
Problem
Zatrzymanie krążenia występujące u pacjentów przeby-
wających na oddziałach bez monitorowania nie jest zwykle
ani zdarzeniem nagłym czy nieprzewidywalnym, ani spo-
wodowanym przyczynami pierwotnie kardiologicznymi
6
.
W tej grupie pacjentów występuje zwykle wolne i postępu-
jące pogorszenie stanu ogólnego, włączając w to hipoksemię
i hipotensję, które pozostają niezauważone przez personel
medyczny lub są rozpoznane, ale nieadekwatnie leczone
7-9
.
U wielu z tych pacjentów dochodzi do niemonitorowanego
zatrzymania krążenia, a leżący u jego podstaw rytm jest zwy-
kle nie do defi brylacji
3,10
. W takim przypadku przeżywalność
pacjentów do wypisania ze szpitala jest niska
2,4,10
.
W dokumentacji medycznej pacjentów, u których do-
szło do NZK albo którzy nieoczekiwanie wymagali przyję-
cia na Oddział Intensywnej Terapii (OIT), często znajdują
się dowody świadczące o braku rozpoznania lub braku lecze-
nia pojawiających się zaburzeń oddychania i krążenia
6,8,11-16
.
Badanie ACADEMIA wykazało takie dane w przypadku
79% zatrzymań krążenia, 55% zgonów i 54% nieoczekiwa-
nych przyjęć na OIT
8
. Wczesne i skuteczne leczenie cięż-
ko chorych pacjentów może zapobiec niektórym zatrzyma-
niom krążenia, zgonom i nieprzewidzianym przyjęciom na
OIT. Kilka badań pokazuje, że tylko jedna trzecia spośród
pacjentów, u których błędnie rozpoznano NZK, w rezulta-
cie umiera
17-19
.
4
Istota niedostatecznego rozpoznania i leczenia
pacjentów z pogorszeniem stanu zdrowia
Niedostateczna opieka często obejmuje: rzadką, póź-
ną lub niekompletną ocenę podstawowych parametrów ży-
ciowych; brak wiedzy dotyczącej prawidłowych ich wartości;
niedostatecznie dobre zaprojektowanie kart obserwacji; niska
czułość i swoistość systemów „obserwuj i reaguj” („
track and
trigger”
); zbyt mała ilość personelu medycznego a przez to
brak możliwości zaawansowanego monitorowania pacjentów,
lepszej nad nimi opieki
20-28
. Częstym problemem jest niesku-
teczne leczenie zaburzeń drożności dróg oddechowych, od-
dychania i krążenia, niewłaściwe zastosowanie tlenoterapii,
Monitorowanie i rozpoznawanie pacjenta w ciężkim
stanie
Objawy kliniczne w stanach nagłych, niezależnie od
przyczyny wyjściowej, są podobne, ponieważ odzwierciedla-
ją niewydolność układu oddechowego, krążenia i nerwowe-
go. Zaburzenia procesów fi zjologicznych są częste u pacjen-
tów oddziałów ogólnych
52
, ale mimo to pomiary i rejestracja
ważnych zmian w tym zakresie zdarza się znacznie rzadziej,
niż jest to pożądane
6,8,13,16,24,53,54
.
W celu ułatwienia wczesnego wykrycia ciężkiego scho-
rzenia, u każdego pacjenta powinno się zaplanować schemat
monitorowania podstawowych parametrów życiowych okre-
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
110
Ch.D. Deakin, J.P. Nolan, J. Soar, K. Sunde, R.W. Koster, G.B. Smith, G.D. Perkins
ślający, jakie parametry i jak często powinny być oceniane
26
.
Aktualnie w wielu szpitalach, w celu identyfi kacji pacjen-
tów wymagających poszerzonego monitorowania, leczenia
lub konsultacji specjalistycznej, stosowane są skale wczes-
nego ostrzegania (
Early Warning Scores
– EWS) lub kryte-
ria wezwania zespołu resuscytacyjnego (strategia „
track and
trigger
”)
13,24,55-57
. Systemy te zostały wprowadzone, by zwięk-
szyć częstości przeprowadzania oceny podstawowych para-
metrów życiowych u pacjentów
54,58,59
.
Kryteria wezwania lub systemy „obserwuj i reaguj” obej-
mują obserwację pojedynczych lub kilku parametrów, skale
sumujące punkty dotyczące poszczególnych zmiennych lub
kombinacje powyższych
60
. Sumaryczny, zbalansowany system
„obserwuj i reaguj” oferuje stopniowe podnoszenie poziomu
opieki, podczas gdy systemy oparte na ocenie pojedynczych
parametrów wyzwalają działanie „wszystko albo nic”.
W większości przypadków brak jest przekonujących
danych wskazujących, że poszczególne systemy posiadają
akceptowalną dokładność pozwalającą na zastosowanie ich
w założonych celach. Ich niska czułość oznacza, że znacz-
na liczba pacjentów zagrożonych wystąpieniem zatrzyma-
nia krążenia może zostać przeoczona
61,62
. W celu identyfi ka-
cji pacjentów zagrożonych poważnym ryzykiem pogorsze-
nia stanu zdrowia, wystąpieniem zatrzymania krążenia lub
zgonu, szpitale powinny stosować walidowane dla określonej
populacji pacjentów systemy zarówno podczas ich przyjęcia,
jak i pobytu w szpitalu.
Zmiany dotyczące fi zjologicznych parametrów ocenia-
ne pojedynczo lub sumarycznie mogą, ze zmienną czułością
i swoistością, służyć przewidywaniu wystąpienia zatrzymania
krążenia
9,13,15,63,64
, zgonu w szpitalu
22,23,65-82
i nieplanowanych
przyjęć na OIT
15,80,83
. Różniące się pomiędzy szpitalami kry-
teria przyjęcia pacjentów na OIT czynią nieplanowane przy-
jęcia na OIT mniej użytecznym punktem końcowym badań.
Jak można się spodziewać, większa ilość nieprawidło-
wych parametrów zwiększa prawdopodobieństwo zgo-
nu
11,15,20,63,77,84-91
. Najlepsze zestawienie tych zmiennych
i ich wartości odcięcia pozwalające na wczesne prognozo-
wanie jest nieznane. Najlepsze wartości prognostyczne osią-
gają
sumaryczne, zbalansowane systemy oceny zawierające
następujące parametry: czynność serca (
Heart Rate
– HR),
ilość oddechów (
Respiratory Rate
– RR), skurczowe ciśnie-
nie krwi (
Systolic Blood Pressure
– SBP), skalę AVPU (
Alert,
Vocalizing, Pain, Unresponsive
), temperaturę, wiek, wysyce-
nie tlenem
22,61
. Spośród pojedynczych parametrów stoso-
wanych w systemach „obserwuj i reaguj” punkty odcięcia
dla HR <35 i >140/min, RR <6 i >32/min oraz SBP <80
mm Hg osiągają najlepsze wartości prognostyczne
23
. Wzię-
cie pod uwagę wieku pacjenta poprawia wartości progno-
styczne zarówno sumarycznych, jak i opartych na jednym
parametrze systemów oceny
77
. Sumaryczne, zbalansowa-
ne systemy oceny wydają się posiadać relatywnie stały po-
rządek przedstawianych wartości (
rank order of performan-
ce
)
92
. Nowo skonstruowane sumaryczne, zbalansowane
systemy oceny lepiej różnicują pacjentów, prognozując 24-
-godzinną śmiertelność przy użyciu skal wczesnego ostrze-
gania (
Early Warning Score
– EWS)
92
.
Właściwie zaprojektowana karta oceny podstawowych
czynności życiowych czy zastosowanie odpowiedniej tech-
nologii mogą mieć istotną rolę w wykrywaniu pogorszenia
stanu pacjenta i wymagają dalszych badań
21,93,94
.
4
Wzywanie pomocy
Tradycyjną reakcją na zatrzymanie krążenie jest akty-
wacja personelu szpitalnego (zespół resuscytacyjny), który
zajmuje się pacjentem po wystąpieniu zatrzymania krąże-
nia. Zespół ten wprowadzony został, by poprawić przeży-
walność w zatrzymaniu krążenia w okolicznościach, kiedy
żadne specjalne zespoły, działające w tym celu, nie istnia-
ły
95
. Obecnie kwestionuje się rolę zespołu resuscytacyjnego.
W jednym małym badaniu do wypisu ze szpitala przeżyli je-
dynie pacjenci, u których do powrotu spontanicznego krą-
żenia doszło przed przybyciem zespołu resuscytacyjnego
96
.
Po zestawieniu tego ze słabym wynikiem leczenia wewnątrz-
szpitalnego zatrzymania krążenia, obecnie nacisk kładzie się
na wczesne rozpoznanie i leczenie krytycznie chorych pa-
cjentów w celu prewencji zatrzymania krążenia.
Personelowi pielęgniarskiemu lub młodym lekarzom
często trudno jest poprosić o pomoc lub wdrożyć zaawan-
sowane leczenie z powodu ryzyka zostania skrytykowanym.
Szpitale powinny stworzyć warunki, w których cały perso-
nel jest upoważniony do wezwania pomocy, jak również jest
przeszkolony w zakresie stosowania specjalnych narzędzi
zapewniających skuteczną komunikację, takich jak: RSVP
(
Reason-Story-Vital Signs-Plan
)
97
lub SBAR (
Situation-
-Background-Assessment-Recommendation
)
98
.
Postępowanie z pacjentem w ciężkim stanie
Pacjetów w ciężkim stanie lub tym stanem zagrożo-
nych zazwyczaj leczy zespół resuscytacyjny (
Medical Emer-
gency Team
– MET), zespół szybkiego reagowania (
Rapid
Response Team
– RRT) lub konsultacyjny zespół intensywnej
terapii (
Critical Care Outreach Team
– CCOT)
99-101
. Zespoły
te współistnieją lub zamieniły tradycyjne zespoły resuscyta-
cyjne, typowo leczące pacjentów, u których już doszło do za-
trzymania krążenia; zespoły MET/RRT zwykle składają się
z personelu lekarskiego i pielęgniarskiego pracującego na od-
działach intensywnej terapii i oddziałach ogólnych. Zespoły te
reagują w przypadku stwierdzenia konkretnych kryteriów we-
zwania. Zespoły CCOT, popularne w Zjednoczonym Króle-
stwie, są zwykle złożone z personelu pielęgniarskiego działa-
jącego pojedynczo lub w zespołach
60
. Działanie to przybiera
różne formy począwszy od jednej pielęgniarki po wielodyscy-
plinarne zespoły dostępne przez 24 godziny 7 dni w tygodniu.
Wezwania zespołów MET/RRT/COOT może dokonać każ-
da osoba z personelu zajmującego się pacjentem. W niektórych
szpitalach zachęca się, by, jeśli to konieczne, zespół mógł być
wezwany również przez rodzinę lub przyjaciół pacjenta
102-104
.
Interwencje wykonywane przez zespół często obejmują proste
czynności, takie jak rozpoczęcie tlenoterapii czy dożylna po-
daż płynów
105-109
. Jakkolwiek analiza
post hoc
badania MERIT
sugeruje, że prawie wszystkie wezwania zespołu resuscytacyj-
nego wymagały interwencji o zaawansowanym charakterze
110
.
Opisywane są całodobowe strategie działania zespołów resu-
scytacyjnych, co może sugerować, że identyfi kacja i reagowanie
na nagłe zdarzenia mogą nie być jednolite w ciągu doby
111,112
.
Analiza efektu wdrożenia systemów MET/RRT/
CCOT na wynik leczenia pacjentów jest trudna z powo-
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych
111
du złożonej natury podejmowanych interwencji. W czasie
trwania wielu badań nad działaniem zespołów szybkiego re-
agowania prowadzono międzynarodowe inicjatywy ukierun-
kowane na poprawę innych aspektów dotyczących bezpie-
czeństwa pacjenta, np. zakażeń wewnątrzszpitalnych, wczes-
nego leczenia sepsy i lepszego postępowania medycznego,
które mogły mieć potencjalny wpływ na stan zdrowia pa-
cjentów oraz korzystny efekt na redukcję występowania we-
wnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia i zgonów. Dodatko-
wo zwiększenie nacisku na poprawę opieki paliatywnej oraz
niepodejmowanie decyzji o rozpoczynaniu resuscytacji (
Do
Not Attempt Resuscitation
– DNAR) może mieć także wpływ
na ilość wezwań dotyczących zatrzymania krążenia. Dostęp-
ne obecnie badania naukowe nie uwzględniają wspomnia-
nych czynników zaburzających.
Pomimo to liczne badania jednoośrodkowe donoszą
o zmniejszeniu liczby zatrzymań krążenia po implementa-
cji systemów RRT/MET
45,47,107,111,113-125
. Jakkolwiek bada-
nie MERIT, dobrze skonstruowane klastrowo randomizo-
wane z grupą kontrolną, skupiające 23 szpitale
24
, nie wyka-
zało zmniejszenia występowania zatrzymania krążenia po
wprowadzeniu MET, analizując wyniki w grupach wyod-
rębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem. W bada-
niu, obejmującym 6-miesięczny okres wdrożenia MET na
oddziałach ogólnych, nie udało się wykazać różnicy pomię-
dzy szpitalami wdrażającymi interwencje a grupą kontrol-
ną w redukcji łącznego wyniku leczenia, na który składały
się (a) wystąpienie zatrzymania krążenia bez wcześniejszych
zaleceń niepodejmowania resuscytacji (
Not For Resuscitation
– NFR), (b) nieplanowanych przyjęć na OIT oraz (c) nie-
spodziewanych zgonów (bez występujących wcześniej de-
cyzji NFR). Obydwie grupy, kontrolna i stosująca zespoły
MET, zademonstrowały poprawę wyników leczenia w ze-
stawieniu z wartościami sprzed wdrożenia interwencji. Ana-
liza
post hoc
badania MERIT wykazała zmniejszenie wystę-
powania zatrzymania krążenia i niespodziewanych zgonów,
co wiązało się ze zwiększoną liczbą wezwań MET
126
. Kil-
ka innych badań także nie wykazało redukcji w ilości za-
trzymań krążenia związanych z wprowadzeniem systemów
RRT/MET
105,106,108,109,127-130
. Badanie przeprowadzone w jed-
nym ośrodku, gdzie stosowano EWS, wykazało zwiększenie
częstości epizodów zatrzymania krążenia wśród pacjentów
z wyższą punktacją EWS w porównaniu z grupą podobnie
ocenianą w EWS przed wprowadzeniem tej interwencji
56
.
Ostatnie metaanalizy wykazały, że wdrożenie systemów
RRT/MET było związane z redukcją zatrzymań krążenia
występujących poza OIT, lecz nie wykazano zmniejszenia
śmiertelności wewnątrzszpitalnej
131
.
Obsada personalna
Liczebność personelu w szpitalu jest zwykle najniższa
w nocy i w weekendy. Może to wpływać na jakość moni-
torowania pacjentów, leczenie i wyniki końcowe. Dane po-
chodzące z US National Registry of CPR Investigators wy-
kazały, że wyniki leczenia wewnątrzszpitalnego zatrzymania
krążenia mającego miejsce w nocy lub podczas weekendu są
gorsze
135
. Przyjęcia na oddziały ogólne po godzinie 17.00
136
albo do szpitala w weekendy
137
wiążą się z wyższą śmier-
telnością. Ryzyko zgonu w szpitalu w przypadku pacjentów
wypisywanych z OIT na oddziały ogólne w nocy jest wyż-
sze niż dla tych, którzy są wypisywani w dzień albo na od-
działy wzmożonego nadzoru
138,139
. Kilka badań wykazało, że
zwiększona liczba personelu pielęgniarskiego wiąże się ze
spadkiem ilości zatrzymań krążenia, niepowodzeń w jego
leczeniu, jak również częstości występowania zapalenia płuc,
wstrząsu i zgonu
25, 140, 141
.
Decyzje dotyczące resuscytacji
Decyzje o podjęciu, kontynuowaniu, zakończeniu resu-
scytacji są oparte na równowadze pomiędzy ryzykiem, ko-
rzyścią i ciężarem podjęcia tej decyzji dla pacjenta, jego ro-
dziny i członków zespołu leczącego. Istnieją okoliczności,
kiedy resuscytacja nie jest właściwa i nie powinna być podej-
mowana. Należy rozważyć decyzję o „niepodejmowaniu re-
suscytacji” (DNAR), jeżeli pacjent:
nie życzy sobie podejmowania RKO,
nie przeżyje zatrzymania krążenia nawet, gdy resuscyta-
cja zostanie podjęta.
Personel szpitalny często nie rozważa, czy przystępo-
wanie do resuscytacji jest właściwe, a podejmowanie zabie-
gów resuscytacyjnych w nierokujących przypadkach (upor-
czywa terapia) jest powszechne
142
. Nawet jeśli jest oczywi-
ste, że dojdzie do NZK czy zgonu, rzadko podejmowane są
decyzje dotyczące wskazań do resuscytacji u danego pacjen-
ta
8
. W wielu krajach europejskich nie ma formalnych regu-
lacji dotyczących protokołu DNAR, a praktyka konsultowa-
nia decyzji z pacjentami jest różna
143,144
. Postęp w zakresie
wiedzy i umiejętności w resuscytacji, a także podejmowanie
decyzji o nieprzystępowaniu do resuscytacji powinny popra-
wić jakość dostępnej opieki nad pacjentami i zapobiec da-
remnym próbom resuscytacji (zob. rozdział 10)
145
. Zespoły
resuscytacyjne mogą istotnie ułatwić podejmowanie decyzji
dotyczących problemów końca życia i niepodejmowania re-
suscytacji (DNAR)
142,146-148
.
4
Wytyczne dotyczące zapobiegania
wewnątrzszpitalnemu zatrzymaniu krążenia
Szpitale powinny wprowadzić system opieki obejmują-
cy: (a) szkolenie personelu medycznego dotyczące objawów
świadczących o pogarszaniu się stanu ogólnego pacjenta i za-
sadności wdrożenia szybkiego działania w celu jego popra-
wy, (b) właściwe i regularne monitorowanie podstawowych
parametrów życiowych pacjenta, (c) przejrzyste wytyczne
(np. poprzez kryteria wezwania lub skale wczesnego ostrze-
gania), by pomóc personelowi medycznemu we wczesnym
rozpoznaniu pogorszenia stanu pacjenta, (d) prosty, jedno-
lity system wzywania pomocy oraz (e) właściwą i zastoso-
waną o czasie odpowiedź na wezwanie pomocy
5
. Poniższe
Właściwe umieszczenie pacjentów
W warunkach idealnych najciężej chorych pacjentów
powinno się przyjmować na oddziały zapewniające najlepszy
nadzór, opiekę pielęgniarską oraz najwyższy poziom wspo-
magania życiowo ważnych narządów. Tak się często dzie-
je, chociaż niektórzy pacjenci zostają skierowani niewłaści-
wie
132
. Organizacje międzynarodowe przygotowały defi nicje
różnych poziomów leczenia i opracowały kryteria przyjęcia
i wypisu dla oddziałów wzmożonego nadzoru i oddziałów
intensywnej terapii
133,134
.
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
112
Ch.D. Deakin, J.P. Nolan, J. Soar, K. Sunde, R.W. Koster, G.B. Smith, G.D. Perkins
strategie mogą zapobiec możliwym do uniknięcia wewnątrz-
szpitalnym zatrzymaniom krążenia:
1. Opiekę nad pacjentami krytycznie chorymi lub zagro-
żonymi pogorszeniem się stanu zdrowia należy prowa-
dzić na właściwych oddziałach, gdzie jej poziom jest do-
stosowany do ciężkości stanu chorego.
2. Krytycznie chorzy pacjenci potrzebują regularnej obser-
wacji: każdy pacjent powinien posiadać udokumento-
wany plan monitorowania, defi niujący, jak często i jakie
parametry życiowe powinny być monitorowane w za-
leżności od ciężkości stanu pacjenta, prawdopodobień-
stwa pogorszenia jego stanu i wystąpienia zatrzymania
krążenia. Ostatnio zaleca się monitorowanie prostych
fi zjologicznych zmiennych, obejmujących tętno, ciśnie-
nie tętnicze, częstość oddychania, poziom świadomości,
temperaturę i saturację (SpO
2
)
26,149
.
3. W celu identyfi kacji pacjentów w krytycznym stanie
i/lub zagrożonych pogorszeniem stanu ogólnego
oraz zatrzymaniem krążenia należy zastosować system
„obserwuj i reaguj” (
„track and trigger”
) (kryteria wezwa-
nia lub systemy wczesnego ostrzegania).
4. Należy stosować system karty pacjenta umożliwiają-
cy regularne pomiary i dokumentowanie wartości pod-
stawowych parametrów życiowych oraz skal wczesnego
ostrzegania – jeśli są używane.
5. Należy opracować jasne i swoiste reguły postępowa-
nia klinicznego w odpowiedzi na nieprawidłowości pa-
rametrów fi zjologicznych pacjenta, oparte na systemie
„obserwuj i reaguj”. Powinny one zawierać zalecenia do-
tyczące dalszego leczenia i określać zakres obowiązków
personelu lekarskiego i pielęgniarskiego.
6. W szpitalu powinien obowiązywać jasno określony
schemat postępowania w stanach nagłych. Może to być
wezwanie zespołu konsultującego lub zespołu resuscy-
tacyjnego (np. MET, RRT), zdolnego do adekwatnego
w czasie działania w odpowiedzi na nagłe pogorszenie
stanu ogólnego identyfi kowanego za pomocą systemu
„obserwuj i reaguj” lub innych wskaźników. Zespół musi
być dostępny 24 godziny na dobę i posiadać w swoim
składzie osoby z odpowiednimi umiejętnościami postę-
powania w stanach nagłych.
7. Należy przeszkolić cały personel medyczny w zakresie
rozpoznawania, monitorowania i postępowania z pa-
cjentami w stanie ciężkim. Dotyczy to również działań
podejmowanych podczas oczekiwania na bardziej do-
świadczoną pomoc. Należy upewnić się, że personel zna
swoją rolę, działając w systemie szybkiej odpowiedzi.
8. Szpitale muszą umożliwić personelowi wszystkich dys-
cyplin wezwanie pomocy, gdy rozpoznają pacjenta za-
grożonego pogorszeniem stanu zdrowia lub wystą-
pieniem zatrzymania krążenia. Personel powinien być
przeszkolony w użyciu uporządkowanych narzędzi ko-
munikacyjnych w celu skutecznego przekazania infor-
macji pomiędzy lekarzami, pielęgniarkami i innymi
pracownikami ochrony zdrowia.
9. Należy rozpoznać pacjentów, u których zatrzymanie
krążenia i oddychania jest przewidywalnym zdarzeniem
związanym z końcem życia i u których podejmowanie
RKO jest niewłaściwe, a także zidentyfi kować pacjen-
tów, którzy nie życzą sobie wdrożenia RKO. Szpitale
powinny posiadać strategię dotyczącą DNAR, opartą
na krajowych wytycznych, zrozumiałą dla całego perso-
nelu medycznego.
10. Należy zapewnić audyt przypadków zatrzymania krą-
żenia, fałszywych rozpoznań zatrzymania krążenia, nie-
oczekiwanych zgonów i nieplanowanych przyjęć na
OIT, w oparciu o dostępne bazy danych. Audytem po-
winny zostać również objęte zdarzenia poprzedzające
zatrzymanie krążenia oraz wdrożone postępowanie.
Zapobieganie pozaszpitalnej nagłej śmierci
sercowej
4
Choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną nagłej śmier-
ci sercowej (
Sudden Cardiac Death
– SCD). Przyczynami
większości pozostałych epizodów SCD są kardiomiopa-
tia niezwiązana z niedokrwieniem oraz wady zastawkowe.
Niewielki odsetek SCD jest spowodowany wrodzonymi za-
burzeniami (np. zespół Brugadów, kardiomiopatia przero-
stowa) lub wrodzonymi chorobami serca.
Większość przypadków SCD jest poprzedzona wywia-
dem dotyczącym choroby serca i objawami ostrzegającymi,
najczęściej bólem w klatce piersiowej, około godziny przed
zatrzymaniem krążenia
150
. U pacjentów z rozpoznaną cho-
robą serca utrata przytomności (z obecnością lub bez obja-
wów prodromalnych – szczególnie, gdy występowały ostat-
nio lub nawracają) jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla
zwiększonego ryzyka zgonu
151-161
. Ból w klatce piersiowej
pojawiający się wyłącznie przy wysiłku oraz uczucie kołata-
nia serca związane wyłącznie z utratą przytomności są zwią-
zane z kardiomiopatią przerostową, nieprawidłowościami
naczyń wieńcowych, zespołem Wolff a–Parkinsona–White’a
i arytmogenną kardiomiopatią prawej komory.
Zdrowe dotychczas dzieci lub młodzi dorośli, dotknię-
ci SCD, mogli także wykazywać objawy niepokojące (np. za-
słabnięcie/utrata przytomności, ból w klatce piersiowej i ko-
łatanie serca), które powinny były zaalarmować pracowni-
ków ochrony zdrowia i skłonić do poszukiwania opinii
eksperta w celu zapobieżenia zatrzymaniu krążenia
162-171
.
Dzieci i młodych dorosłych, prezentujących charak-
terystyczne objawy utraty przytomności z towarzyszącymi
zaburzeniami rytmu, należy poddać specjalistycznej oce-
nie kardiologicznej, która powinna obejmować wykonanie
EKG, a w większości przypadków także echokardiografi i
oraz testu wysiłkowego. Charakterystyczne cechy dla utra-
ty przytomności wywołanej zaburzeniami rytmu obejmują:
zasłabnięcie w ułożeniu na wznak, podczas lub po wysiłku,
bez lub z krótko występującymi objawami prodromalnymi,
nawracające epizody oraz (w pojedynczych przypadkach)
dodatni wywiad rodzinny w kierunku nagłych zgonów.
Dodatkowo dolegliwości bólowe o charakterze nieopłuc-
nowym, kołatanie serca związane z utratą przytomności,
drgawki (oporne na leczenie, występujące nocą, wywoływa-
ne wysiłkiem, utratą przytomności lub hałasem), tonięcie
osoby umiejącej pływać – wszystkie powinny wzbudzać po-
dejrzenie zwiększonego ryzyka. Systematyczna ocena prze-
prowadzona w klinice specjalizującej się w opiece nad oso-
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
zanotowane.pldoc.pisz.plpdf.pisz.plstyleman.xlx.pl
|